Terminanfrage für Zuweiser in der Urologischen Universitätsklinik Gießen Einweisende Arzt/Ärztin (Urologe/Urologin, Hausarzt/Hausärztin etc.) Einweisende Praxis/Klinik Name einweisender Arzt/Ärztin Telefonnummer E-Mail Patientendaten Geschlecht Vorname Nachname Männlich Weiblich Divers Geburtsdatum Versicherungsstatus Gesetzlich Privat Selbstzahler Patientenkontakt Straße Hausnummer Postleitzahl Stadt Land Festnetznummer Mobilnummer Fax E-Mail Zu planende Operation/ambulante Behandlung Diagnose Welche Operation soll durchgeführt werden? Soll die OP erst ab einem bestimmten Datum erfolgen / gibt es Daten die nicht in Frage kommen? Ist der Patient Diabetiker? Ja Nein Nimmt der Patient blutverdünnende Medikamente? Ja Nein Haben Sie weitere Kommentare? Absenden
