Ein Unternehmen der RHÖN-KLINIKUM AG

Anfrage OP-Termine oder stationäre Behandlung in der Klinik für Urologie für Patientinnen und Patienten

 


Einweisende Arzt/Ärztin (Urologe/Urologin, Hausarzt/Hausärztin etc.)


Patientendaten

Geburtsdatum

 

Geschlecht


 

Versicherungsstatus


 


Kontaktdaten

 


Zu planende Operation oder stationäre Behandlung

 

Haben Sie eine „Zuckerkrankheit“ (Diabetes)?


 

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?


Upload (Dokumente)

Hinweise: Bitte nutzen Sie für den Upload möglichst gängige Formate, z.B. Word- oder PDF-Dokumente, damit wir eine zügige Weiterverarbeitung gewährleisten können.

Bitte fassen Sie Ihre Dokumente möglichst in einer Datei zusammen und versehen diese mit Ihrem Namen und dem Geburtsdatum (z.B. Name_Vorname_JJJJ_MM_TT), damit wir die Daten der Patientenakte zuordnen können.

Sollten Sie den Upload nutzen, denken Sie bitte anschließend daran, den Tab wieder zu schießen und auch das Dokument mit Ihren persönlichen Daten "Ab(zu)senden".

Vielen Dank!